疫情环伺，数字化时代的卫生信息化建设思考

前言

战“疫”之下，民生百态纷呈。在这个略显特殊的2020春节时期，全民进入了“戒严警备”状态，无他，只因一个从未谋面的“武小七”病毒——2019-nCoV，由此开启了“人毒”大战模式。

在未揭开病毒真实面目和演化路径之前，在未确定病毒真正宿主和明确传染途径之前，大多数人对这场疫情的认识是不充分的，恐慌情绪由此蔓延。对普通人来说，能否解决“一罩难求”的问题，能否正确分辨真假“谣言”，能否正确认识疫情的严重性而不引起无谓的恐慌，能否正确采取多种防护措施而不盲从无效之推荐，能否按照感染临床表现进行自检并主动自我隔离等等现象，可能是更切实的问题。

从这些现实问题或不良现象出发，我们需要建立起有效的分级数据共享、分层信息公开、统一系统公示的规则和机制，并打通医疗卫生、传染预防、政府公共平台、慈善公益、医疗物资管理、防护物资供给、公众舆论管理等众多环节，从基于区块链的底层数据存储、传输、计算、分析和管理，逐层穿透至业务场景层和各平台应用层，即可保障了数据源头的真实可信、无法篡改，又可对数据信息的分发、共享、使用和流转进行全面的监测、分析和预警，如此便可规避了虚假数据或电子证据的产生，对于来自不同渠道和来源的拼接信息和虚假谣言，既可实时鉴证真伪，又可辨认其来龙去脉。

在数字化时代，当大数据已成为重要资产，当多渠道信息成为我们感知社会动态的重要依凭，当传统互联网的开放共享特性无法成为真实有效数据的保护伞时，我们唯有借助区块链这一加强数据隐私保护和安全共享的技术工具，来捍卫可信的数据价值，创建透明的信任体系，净化和升级互联网空间，顺利过渡到数字经济2.0和3.0时代。

基于区块链的数据共享、数据治理和数据服务已成为重要的研究方向，并将在未来发挥更为重要的价值和作用。面对众多疫情乱象，反思其根源在于数据缺乏可信管理、信息缺乏有效过滤、组织缺乏高效协同等问题。危疫之后必将有新变革、新机遇，区块链这一被视为集成创新的攻坚技术，也必将迎来重大的发展机遇期。

从生物学角度来看，每一个体都是按照进化规律产生遗传信息指导组装的多细胞奇迹，医疗卫生领域从未像现在这样引起高度的重视，量观网络认为未来“医疗卫生+区块链”领域将成为发展重地，我们将首先从医联体视角出发，探索区块链的潜在应用落地方向，做出应有的建设性思考。

第一篇探索“医联体+区块链”天然CP之路

01 医联体发展历程

众所周知，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首（其他四项为现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度和综合监管制度），加快推进医联体建设一直被作为落实分级诊疗制度建设的重要举措。

医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体，主要目的是解决百姓看病难的问题，使其在社区或村医院也能享受到三级或二级医院的诊疗条件。

医联体是建立分级诊疗制度的重要抓手，也是一种制度创新，将进一步优化服务体系，放大优势医疗资源效应。医联体建设将推动形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗就医格局。

目前，我国已形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网4种医联体模式。城市医疗集团和县域医共体主要发挥地市级医院和县医院的牵头作用，专科联盟和远程医疗协作网重点发挥国家级和省级医院专科优势，带动基层医疗服务能力提升和医疗服务同质化。具体如下：

城市医疗集团，将重点建立以信息化为支撑的远程医疗系统、远程会诊系统、远程教育系统、双向转诊系统，各级医疗机构信息互联、互通、共享，为患者提供连续一体化的诊疗服务。
县域医共体，将与城市医疗集团共同构建网格化布局。医疗集团和医共体为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。不断完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确转诊标准和转诊流程，将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构，探索基层医疗卫生机构与老年医疗照护、家庭病床、居家护理等相结合的服务模式。
专科联盟方面，将加快重大疾病和短缺医疗资源专科联盟建设。充分发挥国家级、省级医院临床重点专科优势，重点推进肿瘤、心血管、脑血管、呼吸、感染性疾病、重大传染病等重大疾病，以及儿科、麻醉科、病理科、精神科等短缺医疗资源的专科联盟建设，以专科协作为纽带，强弱项、补短板，促进专科整体能力提升，逐步减少患者就诊跨省级行政区域流动。
在远程医疗协作网方面，通过完善省、地市、县、乡、村五级远程医疗服务网络，推动远程医疗服务覆盖所有医联体。在医联体内，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，构建有序的分级诊疗格局。

医联体的试点最早可追溯到2013年，北京成为最早试水的城市，当年共有朝阳医院医疗联盟、友谊医院医疗共同体等6个试点单位参与。在医联体的相关政策制定和落实上，从2017年开始，上升到国家层面，并提出了具体建设和发展目标。

2017年4月23日，根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）要求，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。

2018年8月20日，国家卫健委与中医药局两部门联合发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发〔2018〕28号），提出加快推进信息化建设，加强信息化顶层设计，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，推动构建有序的分级诊疗格局。

2019年5月22日，国家卫健委官网发布《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》（国卫医函〔2019〕125号），制定了《城市医疗联合体建设试点工作方案》，推进分级诊疗制度建设和医疗联合体建设，构建优质高效的医疗卫生服务体系，逐步实现城市医联体网格化布局管理。

02 医联体发展痛点

目前，全国所有三级公立医院均参与医联体建设，双向转诊成效初步显现。各地模式不尽相同，有紧密型和松散型之分，呈现遍地开花的局面，但医联体建设所产生的问题却是共性的，不容忽视。从目前的医联体运行情况来看，主要存在四个方面的问题：

一是“理不顺”。医联体作为打破行政管理架构的约束，由于缺乏系统的医联体管理制度和运行机制、严谨的医疗管理制度上下协调以及院际通畅的分级诊疗制度作为有效保障，开展医院之间的医疗协作和完整的医疗配合难以实现。另外，医联体建设还会加大医院的“虹吸”效应。这种“虹吸”效应，既包括从基层“虹吸”患者，还包括“虹吸”基层特别是县级医院的医生。

二是“下不去”。医保的支持和支撑不够。很多地方医联体开展困难，主要原因是医保的结算政策支持不够。另外，不同级别医疗机构服务价格的差距不明显、医保报销比例差别不大、转到社区的基本药物下不来等原因，导致大多数居民仍然选择三级医院就诊，对约束居民分级就医的作用还不明显。

三是“接不住”。一方面基层卫生服务机构人才缺乏，学历偏低，专业技能和服务水平不高，不能满足向下转诊的需求；另一方面基层医务人员首诊激励动力不足，人才留不住，导致基层医生成为名副其实的“二传手”。

四是“联不通”。有些医疗机构之间尚未实现信息共享平台，患者上下转诊时，就诊信息和记录不能相互调阅，检查检验互不相认，检验结果二三级医院不认可，造成患者的医疗成本增加。信息共享尚未实现统一共享平台，各级医疗机构有自己内部独立的信息系统，在居民的健康信息管理上没有实现互联互通。

解决医联体痛点问题的核心在于以下几个方面：

首先，要完善顶层设计，让医联体真正“联住心”。从法律层面明确医联体的法律定位，明确权责和义务，从政策层面规定明确其发展方向和要遵循的原则，使各地在改革时有法可依、有章可循；

其次，实行管办分离，使医疗机构打破机构壁垒，制定评价医联体合作的指标和标准，开发分级诊疗评价体系和监测指标体系；

第三，改革医保支付方式，让三级医院“舍得放”，促使三级医院多诊治疑难杂症病人；

第四，统一各级医疗机构用药的范围、品种、品牌，完善药品供销机制，保证各级医疗机构在药品的同质化；

最后，通过发力远程医疗，让信息互联互通“跑起来”。健全远程会诊、二次诊疗建议咨询和双向转诊流程的标准化和规范化，包括电子健康档案、疾病诊疗资料数字信息化等。

03 医联体+区块链

在数字化经济时代，如何跨越不同管理体制和部门所有制，促进多种医联体模式融通互联，实现医疗资源的最优组合和有效利用，是医联体模式需要解决的重要问题。

目前，医院信息化设施主要有电子健康记录系统 (EHRS)、医院信息系统 (HIS)、放射科信息管理系统(RIS)、医学数字成像和通信系统 (DICOM)、影像归档和通信系统(PACS)等。这些系统主要用来解决医疗主体内部的医疗信息存储和共享等问题。

然而，如何促进各医疗机构间的数据共享却是一个普遍存在的问题。医疗数据的校验、保存和同步一直是一个难点。病人、医生以及研究人员在访问和共享医疗数据时存在严格的限制，这一过程需要花费大量的资源和时间用于权限审查和数据校验。另外，在患者转诊或会诊时，往往出现就诊信息、电子病历和相关记录互不认可的现象；医联体内上下级系统各自独立，数据格式与接口没有统一，因此跨医疗系统间的数据共享存在较大的困难。

区块链具有去中心化、安全可信、集体维护、不可篡改等特点，能够通过点对点对等网络解决医疗数据集中存储的问题，适用于解决各医疗机构数据共享的难题；还可通过设计改进的共识机制，优化权限审查、安全隐私和数据校验机制，以适用于不同类型的医联体模式，从而实现方便、安全、快捷的数据共享。

构建基于区块链的医联体数据共享平台的优势在于：

1.隐私保护：医疗行业涉及个人健康等敏感数据，且分散在各个不同医疗机构中。通过多签名私钥和加密技术防止数据泄露，即便被截取或者盗取也无法解密；

2.分级授权：通过设计通信协议和数据分级体系，明确约定上下级医院和政府管理部门的访问和操作权限，为数据赋予分层分级的管理和使用权限；

3.全程透明：就诊人员拥有医疗数据访问权限，访问信息类别及访问时限都一目了然，整个流程都建立在安全透明的基础上，避免个人数据遭受恶意访问、使用、披露、破坏、修改、销毁等情况；

4.审计追溯：基于区块链防篡改、可追溯的技术特性建立数据审计中心，通过数据审计库可以精准的定位医疗敏感数据的全程流转情况。

构建基于区块链的医联体数据共享平台，需要统一数据采集、数据开放、指标口径、数据接口等标准与规范，将其打造成为数据聚合、交互、流通和共享平台；利用大数据分析和挖掘技术搭建智能分级诊疗系统和学习型大数据专家库，将能够更好地均衡、共享和优化医疗资源。

04 本篇小结

医联体模式包括诊疗信息共享、医疗资源共享、预约诊疗、二次诊疗、双向转诊、向下转诊、远程会诊、医技协作、集团监管等应用场景，通过建立基于区块链的医联体数据共享平台能够促进医疗场景信息的安全、便捷、可控的流动，有助于改善医联体这一新型协作服务与运营管控模式，有助于促进医疗资源贯通、信息互通和业务协同，提升基层医疗卫生机构的服务质量与运行效率。